Hipokrat'ın yazılarında "bin bebek taşıyan anne" olarak tanımlanan mol
gebeliği halk arasında "üzüm gebeliği"olarak bilinir.
Mol gebeliği çeşitli nedenlerle gebelik ürününün sağlıklı gelişiminin
aksadığı ve uterus içinin üzüm tanesi şeklinde bol miktarda şişmiş vezikülle
dolduğu anormal bir gebelik şeklidir.
Mol gebeliği nasıl oluşur?
Oosit (yumurta hücresi) fertilizasyon (döllenme) esnasında normalde içine
tek bir sperm alır ve giriş kapılarını kapatır. İçeriye iki sperm birden
girmeyi başardığında bu spermlerin 23'er kromozomdan oluşan genetik
bilgileri oositin hücre çekirdeğine gider ve burada birleşerek oositin
kendine ait genetik bilgilerinin yok olmasına neden olurlar. Bunun sonucunda
fetusa ait hiçbir yapı içermeyen ve bol miktarda şişmiş villustan oluşan
anormal bir gebelik ürünü ortaya çıkar. Buna komplet (tam) mol gebeliği adı
verilir.
İçeri giren iki spermin genetik bilgisi ile oositin kendi genetik bilgisi
birleştiğinde ise 69 kromozomlu anormal bir fetus meydana gelir. Fetusa ait
yapılarla birlikte yine çok sayıda şişmiş villusun bulunduğu bu anormal
gebelik ürünü ise parsiyel (kısmi) mol adını alır.
Komplet mol, mol gebeliğinin daha sık gözlenen şeklidir ve gebeliğin daha
erken dönemlerinde belirti verir. Kısmi molde ise tanı bazı durumlarda 20.
haftaya kadar gecikebilir.
Mol gebeliği trofoblast (bebeğin beslenmesinden sorumlu) hücrelerinin
kontrolsüz şekilde çoğaldığı bir durumdur. Bu nedenle normal gebeliğe göre
çok daha fazla miktarlarda human chorionic gonadotropin (HCG) adlı gebelik
hormonu üretilir ve kana geçer.
Mol gebeliği özellikle de komplet olan tipi müdahale edilmediğinde
genellikle 16. gebelik haftasına kadar düşükle sonlanır. Kısmi mol gebeliği
ise daha uzun süre devam edebilir.
Mol gebeliği kimlerde daha sık görülür?
Mol gebeliği istatistiksel olarak sosyoekonomik seviyesi düşük ve "kötü"
beslenen kadınlarda nispeten daha sık meydana gelir, ancak elbette her
kadında gözlenebilir. Özellikle uzakdoğuda çok sık rastlanmakla beraber
ülkemizde yaklaşık 1500 gebelikten birine mol tanısı konmaktadır. 20 yaş
altındaki gebelerde ve 40 yaş üstündeki gebelerde daha sıktır.
Mol gebeliğinin tehlikesi nedir?
Mol gebeliği geçiren kadınların yaklaşık %10'unda trofoblast hücreleri
gebeliğin bitmesinden sonra da çoğalmalarını sürdürürler. Bu duruma
gestasyonel trofoblastik neoplazi ("gebeliğe bağlı trofoblastik tümör") ya
da kısaca GTN adı verilir. Çoğalan trofoblast hücreleri kan yoluyla diğer
organlara metastaz yapabilir (metastaz, tümör hücrelerinin ilk ortaya
çıktığı yerden başka yerlere yayıldığını tarif etmek için kullanılan bir
terimdir). GTN en sık akciğer ve vajinaya metastaz yapmakla birlikte vücudun
tüm organlarına yerleşebilir.
GTN uygun bir şekilde tedavi edilmediğinde yaptığı metastazlarla ölümle
sonuçlanabilir. Bu yüzden mol gebeliği tahliye edildikten sonra uzun süre
takip edilir. (Dikkat: GTN farklı bir klinik durumdur ve mol
gebeliklerinin yanlızca %10'unda görülür...)
Mol gebeliğinin kanamaya yol açması ve bu kanamaların bazı durumlarda ciddi
boyutlara ulaşabilmesi mol gebeliğinin diğer bir tehlikesidir.
Mol gebeliğinin belirtileri nelerdir?
Mol gebeliği genellikle erken gebelik döneminde vajinal kanama ile belirti
verir. Kanama damla damla olabileceği gibi çok şiddetli de olabilir.
Anne adaylarının bir kısmı "üzüm tanesi şeklinde parça düşürme" şikayetiyle
başvurur. Bu durum mol veziküllerinin uterus dışına atılmasından
kaynaklanır.
Mol gebeliğinde HCG seviyesi normal gebeliğe göre çok daha fazla arttığından
gebelik esnasında hyperemesis gravidarum (gebeliğe bağlı şiddetli bulantı ve
kusma) belirtileri çok daha şiddetli olarak ortaya çıkabilir. Bulantı ve
kusmalar tedaviye dirençli olabilir.
HCG yüksekliği bazı anne adaylarında her iki overde teka lutein kistlerinin
oluşmasına neden olabilir. Bu kistler çok büyüdüklerinde ağrıya, ya da aşırı
testosteron ("erkeklik hormonu") üretmeleri durumunda aşırı tüylenmeye neden
olabilir.
Nadiren, 20. gebelik haftasından önce ortaya çıkan preeklampsi belirtileri
mol gebeliğinin ilk belirtileri olabilir.
Tüm sayılan bu belirtiler kısmi molde daha hafif olur ve ilk belirtiler daha
geç gözlenir.
Mol gebeliğinin tanısı nasıl konur?
Yukarıdaki şikayetler ile başvuran ya da genel antenatal kontrol amacıyla
başvuran bir anne adayında yapılan ultrasonografi ile tanı konur. Ultrasonda
gebelik kesesi görülmez. Bunun yerine mol vezikülleri yanyana dizilerek
uterus içinde bir "karyağdı manzarası" oluştururlar.
Yapılan muayenede uterus gebelik haftasına göre daha büyük olabilir. Anne
adayından alınan kanda HCG değerlerinin 100.000 üzerinde olması tanıyı
destekler.
Kısmi mol tanısı koymak ise her zaman bu kadar kolay olmayabilir. Ultrasonda
fetus varlığı durumunda yanlışlıkla normal gebelik olduğu düşünülebilir.
Kısmi mol tanısı koymak için plasentanın dikkatli bir şekilde incelenmesi
gerekir.
Mol gebeliğinde tedavi yaklaşımı
Kendi seyrine bırakılan bir mol gebeliğinde hiç beklenmedik bir zamanda
ciddi bir kanama meydana gelebilir. Bu yüzden mol tanısı konduktan sonra
gebeliğin beklenmeden sonlandırılması gerekir.
Mol tanısı konan anne adayı hastaneye yatırılır ve genel ve jinekolojik bir
muayene yapılır. Jinekolojik muayene esnasında vajinada değişik
büyüklüklerde mavi renkli kitlelerin saptanması GTN varlığına ve vajina
tutulumuna işaret eder.
Tahliye öncesi muhtemel bir metastaz araştırması amacıyla bir akciğer
grafisi çekilir ve kan HCG değeri daha sonraki izlemlerde başlangıç değeri
olarak kabul edilmek üzere not edilir. Genel kan tetkikleri yapılır ve kan
grubu belirlenerek, gerekli durumlarda kullanmak üzere en az iki ünite kan
temin edilir.
Mol gebeliği tahliyesi için genel anestezi tercih edilir.
Mol tahliyesi esnasında kürtaja bağlı istenmeyen durumların tümünün meydana
gelme olasılığı daha yüksektir. Uterus yaralanması ve delinmesi, enfeksiyon
ve kanama başta olmak üzere istenmeyen durumların oluşması gebelik
haftalığının büyüklüğüyle direkt ilişkilidir. Bu yüzden mol gebeliğinin
erken tanısı önemlidir.
Mol tahliyesinde normal gebelik tahliyesinden farklı olarak müdahale
esnasında trofoblastlardan birinin kan damarlarına geçerek akciğer embolisi
(atardamarın kendisinin ya da dallarından birinin dolaşım yoluyla gelen bir
madde tarafından tıkanması) riski vardır. Ayrıca nadiren tahliye sonrası DIC
(yaygın damariçi pıhtılaşması) adı verilen tehlikeli durum gelişebilir.
Tahliyede çıkan parçalar mutlaka patolojik incelemeye yollanır.
Kısmi mol tahliyesinden sonra çiftte Rh uygunsuzluğu varsa (anne adayı Rh(-),
eşi Rh(+) ise) anti-Rh immunglobulin ("uyuşmazlık iğnesi"-RHOGAM ampul)
uygulaması yapılır.
Mol gebeliği olan bir kadın için, çocuk sayısını tamamlamış ve 40 yaş
üzerinde ise histerektomi (uterusun ameliyatla alınması) uygun bir tedavi
şeklidir. Histerektomi mol gebeliği sonrası GTN gelişme riskini belirgin
şekilde azaltır ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Bu yüzden histerektomi
yapılsa bile takip aynı şekilde devam eder.
Mol gebeliğinde tahliye sonrası takip
Patolojiye gönderilen materyalin incelenmesinde mol gebeliği tanısı
kesinleştikten sonra takip süreci başlar.
Teka lutein kistleri tahliye sonrası birkaç haftada geriler ve hyperemesis
de kısa zamanda ortadan kalkar.
Mol gebeliğinde tahliye sonrası takibin amacı hastalığın GTN'ye dönüşüp
dönüşmediğini saptamaktır. Gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) mol
gebeliği geçiren gebelerin yaklaşık %10'unda görülür.
Tahliye öncesi jinekolojik değerlendirmede uterusun gebelik haftasına göre
olması gerekenden daha büyük bulunması, komplet mol olması, ilk ölçülen HCG
seviyesinin 100.000'in çok üzerinde olması, hastanın yaşının 40 ve üstü
olması mol gebeliği sonrası GTN gelişme riskini artırır.
Mol tahliyesinden sonra yapılan takipte kanda HCG seviyesinin düşmesi
gerekir. HCG gebeliğin bitmesinden sonra 2-3 günde bir kan miktarı yarıya
düşerek azalan bir maddedir. Bu düşme haftalık HCG takibiyle izlenir.
Haftalık takiplerde HCG sıfırlandıktan sonra üç hafta daha haftalık inceleme
devam eder. Daha sonra 6 ay boyunca aylık, daha sonraki 6 ay da 2 ayda bir
olmak üzere bir yıl boyunca HCG ölçümü devam ettirilir.
HCG ölçümü için hastaneye her gelişte jinekolojik değerlendirme, metastaz
araştırması için genel klinik muayene yapılır.
Kan HCG seviyesi GTN gelişimini gösteren en önemli bulgu olduğundan anne
adayının bir yıl boyunca gebe kalmaması gerekir. Gebe kalındığı anda ortaya
çıkan doğal HCG yükselmesi takibi bozar ve ortaya çıkan bir metastaz gözden
kaçabilir. Gebeliği önlemek amacıyla genellikle OKS (doğum kontrol hapı)
verilir.
Bir yıllık takiplerde kan HCG seviyesinde yükselme olmaması durumunda takip
biter. Kadın artık tekrar gebe kalabilir.
GTN
HCG takiplerinde HCG'nin arka arkaya yapılan üç ölçümde plato çizmesi
(seviyesinin sabit seyretmesi), seviyenin düşmemesi ya da tekrar yükselmeye
başlaması GTN geliştiğini gösterir. Bazı durumlarda mol tahliyesinden sonra
kontrol amacıyla çekilen akciğer grafisinde metastaz bulguları gözlenebilir.
Bu durumda direkt olarak GTN tedavisine geçilir.
GTN, metastaz yapma riski olan bir hastalık olduğundan kemoterapi
ilaçlarıyla (kanser tedavisinde kullanılan ilaçlarla) tedavi edilmesi
gereken bir durumdur. Bu yüzden erken dönemde tanısının konması hastalığın
başarıyla tedavi edilmesi açısından büyük önem taşır.
GTN'de çoğalan hücreler selim tabiatlıysa invaziv mol, habis özellikler
taşıyorsa koryokarsinom (koryon tabakası kanseri) tanısı konur. İnvaziv mol
hücreleri koryokarsinom hücrelerine göre nispeten daha yavaş çoğalır ve
metastaz yapma olasılıkları nispeten daha düşüktür. Koryokarsinom'da ise
kısa sürede ölümle sonuçlanabilen metastazlar ortaya çıkabilir.
Koryokarsinomun diğer bir farkı da normal bir gebelik sonrası da ortaya
çıkabilmesidir.
Gelişen GTN'nin selim (invaziv mol) ya da habis (koryokarsinoma) olduğunun
ayrımı HCG seviyesiyle yapılamaz.
GTN geliştiği saptandığında kemoterapi tedavisine geçilir. Vücuttaki
muhtemel metastazları ortaya çıkarmak için organlar çeşitli görüntüleme
yöntemleriyle taranır ve yaygınlık derecesine göre tek ilaçla ya da birden
fazla ilaçla tedaviye başlanır.
Mol gebeliğinin tekrarlayıcılığı
Mol gebeliği geçiren bir kadında daha sonraki gebelikte tekrar mol gebeliği
oluşma olasılığı yaklaşık %1'dir. İki gebeliğinde mol gebeliği geçiren bir
kadında ise bu olasılık %10'a çıkar.
